SEZARYEN Mİ, NORMAL DOĞUM MU?
SEZARYEN Mİ, NORMAL DOĞUM MU?

SEZARYEN Mİ, NORMAL DOĞUM MU?
“Normal vaginal doğum sezaryenin yapılamadığı zamanlarda insanların üreyebilmeleri için doğanın uyguladığı bir yöntemdir”. Bu cümle bundan yaklaşık 3 yıl kadar önce bir kongre sırasında karşılaştığım aynı zamanda sınıf arkadaşım olan bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanından duyduğum bir cümleydi. Arkadaşım eğer bir gebe kadın kendisine başvurur ve “ben normal doğum istemiyorum, beni sezaryen yap” derse hemen kabul ettiğini ve sezaryen yaptığını söylüyordu. Ve bu meslektaşım ne yazık ki yalnız değildi. Bu şekilde düşünen çok sayıda meslektaşım aşağıdaki gerekçelerle sezaryen ile doğumun normal doğuma üstün olduğunu öne sürüyorlar.
Sezaryencilerin gerekçeleri
1 – Normal doğumda rastlanan beklenmedik bebek ölümlerine sezaryenlerde rastlanmaz.
2 – Normal doğumda sıklıkla karşılaşılan perine yırtıkları, epizyotomi ve nadiren de olsa karşılaşan sfinkter yırtıklarının tamiri bazen sezaryenden daha zor olmaktadır.
3 – Normal doğum pelvis tabanı ve uterusun bağlarının gevşemesi ve sarkması gibi yakınmalara zemin hazırlamaktadır.
4 – Gerek perinenin gevşemesi, gerekse oluşan yırtıkların veya epizyotominin tamiri sırasında olabilecek kötü skar dokusunun hastanın sonraki cinsel ilişkisini olumsuz etkileme olasılığı vardır.
5 – Elektif şartlarda yapılan sezaryen, komplikasyonları ile normal doğum komplikasyonları arasında önemli bir fark yoktur.
6 – Son olarak da, burnun kaldırılması, karın yağlarının alınması gibi estetik kaygılarla hasta isteğine uyularak ameliyatlar yapılırken, sezaryen isteyen bir hastaya sezaryen yapılmaması haksız bir uygulamadır.
Bu gerçekleri benimseyen meslektaşlarımızın sayısı ve buna bağlı olarak da ülkemizde sezaryen sayısı hızla artmaktadır. Özellikle özel kliniklerde ve özel hastalarda sezaryen oranı çok yüksektir. Burada bu gerçekleri benimsemenin yanında, bazı meslektaşlarımızın programlı ve en fazla 30 dakika sürecek olan bir sezaryeni ne zaman patlayacağı belli olmayan bir bombaya benzeyen ve 12-24 saat sürecek olan bir doğuma yeğlemeleri de önemli bir rol oynamaktadır.
Olaya hasta açısından baktığımızda çoğunun, sezaryeni normal doğuma yeğlediklerini görmekteyiz. Bu hastaların hemen tamamına yakınını sosyo-kültürel düzeyi yüksek olan kişiler oluşturmaktadır. Örnek olarak bana gebe takibi için başvuran birçok doktor hanım kendi istekleriyle sezaryen yapmayı kabul etmediğim için doktor değiştirmiştir. Biraz korku, biraz ağrıya dayanamama, biraz sabırsızlık, ama asıl olarak doğuma yeterince hazırlanamama nedeniyle hastalar sezaryeni bir kurtuluş olarak görmektedir. Biraz uzamış bir doğum eyleminde, kapıda bekleyen anne ve yakınlarının sabırsızlıkların ve doktora sezaryen yapması konusunda baskı yapmaları, doktorların da bu baskıya karşı koyamamaları sezaryen oranını iyice artırmaktadır.

Dünyada durum
Dünyaya baktığımızda 1960’lardan itibaren sezaryen oranında önce yavaş yavaş 1975’lerden sonra da hızlı bir artış olduğunu görüyoruz. 1960’ların başında tüm dünyaya sezaryen oranı % 4.5 – 5 iken 1990’lı yıllarda ABD ve Kanada da % 25 civarına yükselmiştir. Aynı oran İtalya da % 17.5, Brezilya da % 27.9, Hindistan da % 10-20, İskoçya ve Japonya da % 6-7’dir. Gelişmiş ülkeler arasında sezaryen oranının en düşük olduğu ülke Hollanda’dır (%6 dan biraz az). ( Hollanda da doğumların %42 si ebeler tarafından yapılmaktadır.) Sezaryen oranı yalnız ülkeler arasında değil, aynı ülkede, değişik kurumlar arasında da değişmektedir. Brezilya da toplam oran %27.9 iken, Sao Paulo da %75’den daha fazla, Avusturalya %16.9 iken, ülkenin en büyük özel hastanesinde %67’dir. Hindistan da eğitim hastanelerinde bu oran %8.1 – 36.1 arasında değişmektedir.
Sezaryen oranının gittikçe artmasının en önemli sebebi bir zamanlar yalnızca anneyi kurtarmak için yapılan ameliyatların şimdi daha çok çocuğu kurtarmak için yapılmasıdır. Yani fetal stress, makat gelişi, antepartum kanama, düşük doğum ağırlıklı bebekler, çoğul gebelikler ve toksemi gibi daha önce olmayan sezaryen endikasyonları ortaya çıkmıştır. İkinci bir neden “bir kere sezaryen, hep sezaryen” politikasıdır. Genç hastalara ilk doğumlarında sezaryen yapılması, daha sonraki gebeliklerinde de sezaryen yapılmasına gerekçe sayılmaktadır. Geçirilmiş sezaryen nedeniyle sezaryen yapılan olgular tüm sezaryenlerin %15 – 45 ini oluşturmaktadır. Bu oran Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde %40, Adana Doğumevi’nde %35 civarındadır.
Aynı kurumda yapılan bir çalışmada sezaryen oranının doktorlar arasında %19,1 ile %42,3 arasında değiştiği gösterilmiştir. Yani doktorların mesleki tecrübeleri ve olaya bakış açısı arasındaki farklar direkt olarak sezaryen oranına yansımaktadır. Kişilerin ekonomik durumları da sezaryen oranını etkilemektedir. New York da yapılan bir çalışmada sosyo-ekonomik seviyesi yüksek olan kesimde düşük olan kesime göre sezaryen oranı 3 misli fazla bulunmuştur.
Sezaryen oranındaki bu artış yenidoğan morbitide ve mortalitesi üzerinde anlamlı bir iyileşmeye neden olmamıştır. Dolayısıyla sezaryen oranındaki artışın nedenlerini obstetrik nedenlerle değil sosyo-ekonomik nedenlerde aramak gerekir. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde sezaryen oranı %35, Adana Doğumevinde %11 ve Adana’da grup çalışması yapan 6 doğum doktorunun oluşturduğu özel bir kurumda %40-42 civarındadır. Genel olarak sosyo-ekonomik seviyenin en düşük olduğu grubun doğumevine, orta olan grubun Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne, en iyi olan grubun ise özel kuruma gittiği varsayılırsa, sosyo-ekonomik seviye arttıkça veya özel hasta statüsüne geçiş oranı arttıkça sezaryen oranında da artış olmaktadır sonucuna varılabilir.
Doğumların yarıya yakınının ebeler tarafından yapıldığı Hollanda’da sezaryen oranının düşük olması, buna rağmen perinatal mortalite ve morbiditenin de düşük olması, rastgele yapılan sezaryenin perinatal morbidite ve mortaliteyi etkilemediğinin bir diğer göstergesidir. Sezaryen yalnızca obstetrik endikasyonlarla yapıldığı zaman perinatal mortaliteyi etkiyelebilir ve bu nedenle yapılan sezaryene hiç kimsenin itirazı olamaz. Ama normal ve sağlıklı bir doğum beklenen hastaya elektif sezaryen yapılmalı mıdır? Bu konu tartışılmalıdır. Gerçekten abdominal operasyon perine yırtıklarına tercih edilmeli mi? Sezaryen gerçekten rahim sarkmasını önlüyor mu? Sezaryen sonrası oluşabilecek yapışıklıklar ve uterus hareketlerinde ağrılar epizyotomi sonucu ortaya çıkabilecek ağrılardan daha mı az? Ve en önemlisi sezaryen komplikasyonları ile normal doğumun komplikasyonları birbirleri ile karşılaştırılabilir mi? Özellikle ikinci ve üçüncü sezaryen sırasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar nelerdir? Ve de bir başka sorun, sezaryenin doğumla karşılaştırıldığında kişiye ve topluma olan maliyeti ne kadardır? Bu maliyet hesaplanırken dikkate alınması gereken bir diğer nokta da bundan sonraki doğumlarında sezaryenle yapılacak olmasıdır.

Normal doğumun üstünlüğü
Kişisel görüşüm olarak normal doğum her zaman için sezaryene yeğlenmelidir. Kişilerin obstetrik hiçbir gerekçe olmadan kendi istekleriyle sezaryen olabilmeleri etik değildir. Kendi isteği ile sezaryeni bir endikasyon olarak kabul eden kişilerin öne sürdükleri gerekçelerden ilki, yani vaginal doğumda beklenmedik bebek ölümlerin olma olasılığının dışındaki gerekçelerden hiçbiri doğru değildir.
Normal doğum sezaryene üstündür.
Çünkü:
1 – Ani bebek ölümleri iyi bir doğum eylemi takibi ile en aza indirgenebilir.
2 – Sezaryenlerde anne ölüm oranı vaginal doğuma göre yedi misli daha fazladır. İkinci sezaryenlerde anne ölüm oranı birinciye göre 2,5 misli daha fazladır. Üçüncü sezaryenlerde bu oran daha da artmaktadır.
3 – Elektif sezaryenlerde yenidoğanda prematüritelik ve solunum sıkıntısı olasılığı daha fazladır.
4 – Sezaryenlerde kan kaybı miktarı normal doğumdan fazladır.
5 – Doğum sonu ortaya çıkabilecek komplikasyonlar sezaryen sonrasına göre daha hafiftir ve daha kolay bahşedilebilir.
6 – İyi bir anne yenidoğan ilişkisinin kurulması ve emzirme için annenin ilk 30 dakika içinde bebeği emzirmesi gerekir. Sezaryende bunu sağlamak çok güçtür.
7 – Sezaryen sonrası annenin hareketleri 7-10 gün ağrılı olduğu için bebeğe yeterli bakım veremez. Anne-bebek ilişkisi ilk günlerde istenilen düzeyde kurulamaz.
8 – Doğum ağrılarından korkup sezaryen olan hanımları genellikle doğum ağrılarını aratmayacak ameliyat sonrası ağrılar beklemektedir. Doğum öncesi ağrılar ise basit analjezikler, narkotikler ve epidural anestezi ile kontrol altına alınabilir. Özellikle doğum hekiminin normal doğumdan yana tavır koyması ve hastayı gebeliğin ilk günlerinden başlayarak normal doğuma anlatması gebeyi psikolojik olarak normal doğuma hazırlar ve panik reaksiyonunu ortadan kaldırır.
9 – Normal doğumdan sonra ortaya çıkan skarlara bağlı ağrılı koitus riski sezaryenden sonra ortaya çıkan kalıcı kasık ağrısına bağlı ağrılı koitus riskinden daha fazla değildir.
10 – Sezaryenin maliyeti normal doğuma göre 3-10 misli daha fazladır. Yani artan sezaryen sayısı sağlık sistemimize önemli bir mali yük getirmektedir.
Gittikçe artan sezaryen oranının azaltılması gereği ulusal sağlık politikası olarak benimsenmeli ve hemen tedbirler alınmaya başlanmalıdır. (Bu konuda bir başlangıç olur umuduyla Çukurova Jinekoloji Derneği başkanı sıfatıyla Yüksek Sağlık Şurası’nda görüşülmesi için Sağlık Bakanlığı Ana-Çocuk Sağlığı Genel Müdürlüğü’ne resmen başvurdum.) Sezaryenin normal doğumdan daha riskli bir olay olduğu hem doğum doktorlarına hem de halkımıza anlatılmalıdır. Özel veya resmi sigorta kuruluşlarının gereksiz sezaryenlerin giderlerini ödememeleri acil bir önlem olarak düşünülmelidir. Sezaryen oranı yüksek olan kuruluşların sezaryen endikasyonları gözden geçirilmeli ve uyarılmalıdır.

Add Comment